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A SAÚDE DAS PESSOAS EM SITUAÇÃO DE RUA
agosto 30th, 2015 by Magdalves

O artigo 196 da Constituição Federal de 1988 afirma que

“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Num entendimento de que “pessoas em situação de rua” são sujeitos de direitos como todos os brasileiros, considero importante refletir sobre esta questão.

A definição de Saúde cunhada pela  OMS – Organização Mundial da Saúde é de um completo estado de bem-estar físico, mental e social e não a mera ausência de moléstia ou doença.

Numa leitura assim ampla, saúde é a habilidade que o indivíduo tem de superar incapacidades, utilizando o meio onde vive a seu favor, tendo a aptidão de responder satisfatoriamente a certas variações do mesmo. Ou seja, saúde não é só a vida no silêncio dos órgãos, mas também a vida na descrição das relações sociais.

Se a saúde é silenciosa, a doença produz ruídos, nem sempre audíveis aos profissionais. É por meio da palavra que o profissional da saúde guia seu olhar clínico, e transforma a subjetividade do discurso na objetividade do diagnóstico patológico.

Num tripé de saúde-doença-cuidado, o cuidado deve ser compreendido na sua dimensão ontológica, ou seja, o ser humano cuida do outro por zelo, por desvelo, por prazer – cuida porque é humano.

A pobreza “é um fenômeno complexo, podendo ser definida de forma genérica como a situação na qual as necessidades não são atendidas de forma adequada”.

Quanto maior é a desigualdade social de um país, maior será a repercussão na qualidade de vida e, consequentemente de saúde, da sociedade de uma forma geral e do indivíduo e sua família em particular. As pessoas em situação de rua são a ponta extrema desta desigualdade… a maioria da sociedade reage figurativamente como “se o pirão é pouco, o meu primeiro”  e para estas pessoas não sobram nem as migalhas… aliás, pirão nem tem migalhas.

Pensando um pouco na evolução da saúde

Do descobrimento até meados do século XIX, o Brasil não dispunha de nenhum modelo de atenção à saúde da população. Em virtude do modelo de colonização aqui ocorrido, não houve nenhum interesse de Portugal em cuidar da saúde de degredados e aventureiros.

A atenção à saúde estava na mão de curandeiros que, a partir de conhecimentos empíricos usavam recursos da terra (plantas e ervas) no desenvolvimento de sua arte de curar.

Até o  princípios do século XX , prevalecia no Brasil um quadro de saúde que se caracterizava pelo predomínio de doenças transmissíveis como cólera, febre amarela, varíola, tuberculose, hanseníase e febre tifoide.  As atividades de saúde pública se limitavam a atribuições sanitárias atribuídas a juntas municipais, controle de navios e saúde nos portos.

Segundo SALLES, (apud POLIGNANO, sem data) “a carência de profissionais médicos no Brasil Colônia e no Brasil Império era enorme, para se ter uma ideia, no Rio de Janeiro, em 1789, só existiam quatro médicos exercendo a profissão”.

“A inexistência de uma assistência médica estruturada, fez com que proliferassem pelo país os Boticários (farmacêuticos).

Aos boticários cabiam a manipulação das fórmulas prescritas pelos médicos, mas a verdade é que eles próprios tomavam a iniciativa de indicá-los, fato comuníssimo até hoje.

Não dispondo de um aprendizado acadêmico, o processo de habilitação na função consistia tão somente em acompanhar um serviço de uma botica já estabelecida durante um certo período de tempo, ao fim do qual prestavam exame perante a fisicatura e se aprovado, o candidato recebia a “carta de habilitação”, e estava apto a instalar sua própria botica. (SALLES, 1971).

Com a vinda da Família Real para o Brasil, houve a necessidade de organizar uma estrutura sanitária mínima que desse suporte ao poder que se instalava na cidade do Rio de Janeiro.

Em 1808, Dom João VI fundou na Bahia o Colégio Médico – Cirúrgico no Real Hospital Militar da Cidade de Salvador. No mês de novembro do mesmo ano foi criada a Escola de Cirurgia do Rio de Janeiro, anexa ao real Hospital Militar”.(idem)

As primeiras ações de que se tem notícia tem um enfoque sanitarista e visavam inverter aquele quadro. Na cidade de São Paulo, por exemplo, foram criadas  Inspetorias de Higiene do Trabalho, de Educação Sanitária, de Profilaxia das Moléstias Infecciosas e os Centros de Saúde.

A finalidade dos Centros de Saúde era  localizar os focos de doenças transmissíveis,  coletar dados de morbidade e realizar  educação sanitária dos pacientes e suas famílias.

Varíola, malária, febre amarela e a peste geraram sérias consequências para a saúde coletiva e também afetou o comércio exterior na medida em que navios estrangeiros não queriam mais atracar no porto do Rio de Janeiro.

Na década de 1920, há uma inovação já que a partir de Carlos Chagas, começa-se a alterar o modelo campanhista implementado por Oswaldo Cruz cujos objetivos eram apenas fiscal e policial.

Segundo POLIGNANO, foram criados órgãos especializados na luta contra a tuberculose, a lepra e as doenças venéreas. A assistência hospitalar, infantil e a higiene industrial se destacaram como problemas individualizados. Expandiram-se as atividades de saneamento para outros estados, além do Rio de Janeiro e criou-se a Escola de Enfermagem Anna Nery.

É neste cenário que inicia-se a Previdência Social no Brasil. A Lei Eloi Chaves (1923) é seu marco inicial e a partir dela criam-se as CAPs – Caixas de Aposentadoria e Pensão, que além de aposentadorias, atuavam nos socorros médicos em caso de doença da pessoa ou de sua família, fornecendo ainda remédios subsidiados. Importante registrar que estas CAPs eram mantidas co dinheiro de contribuições e sem aporte do governo.

É apenas no Estado Novo que se cria (1933) os IAPs – Institutos de Aposentadoria e Pensões a partir dos quais aposentadorias, socorros e medicação passam a ser subsidiadas pelo Estado.

É a partir dos governos militares que, na década de 1960  é criado o INPS – Instituto Nacional de Previdência Social que vai unificar os IAPs.

Ao unificar o sistema previdenciário, o governo militar se viu na obrigação de incorporar os benefícios já instituídos fora das aposentadorias e pensões. Um destes era a do assistência médica, que já era oferecido pelos vários IAPs , sendo que alguns destes já possuíam serviços e hospitais próprios.

No entanto, ao aumentar substancialmente o número de contribuintes e consequentemente de beneficiários, era impossível ao sistema médico previdenciário existente atender a toda essa população.

Diante deste fato, o governo militar tinha que decidir onde alocar os recursos públicos para atender a necessidade de ampliação do sistema,tendo ao final optado por direcioná-los para a iniciativa privada, com o objetivo de cooptar o apoio de setores importantes e influentes dentro da sociedade e da economia.

Desta forma, foram estabelecidos convênios e contratos com a maioria dos médicos e hospitais existentes no país, pagando-se pelos serviços produzidos (pro-labore), o que propiciou a estes grupos se capitalizarem, provocando um

efeito cascata com o aumento no consumo de medicamentos e de equipamentos médico-hospitalares, formando um complexo sistema médico-industrial.

Este sistema foi se tornando cada vez mais complexo tanto do ponto de vista administrativo quanto financeiro dentro da estrutura do INPS, que acabou levando a criação de uma estrutura própria administrativa, o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) em 1978.

Em 1974 o sistema previdenciário saiu da área do Ministério do Trabalho,para se consolidar como um ministério próprio, o Ministério da Previdência e Assistência Social”(idem).

Tendo priorizado a medicina curativa, este modelo foi incapaz de solucionar os principais problemas de saúde coletiva, conforme apontam os indicadores de saúde: mortalidade infantil, morbidade, etc..

A incapacidade do sistema em atender a crescente população marginalizada (sem carteira assinada e sem contribuição previdenciária) vai excluindo cada vez mais setores sociais do acesso aos serviços de saúde.

Em sua concepção, o SUS – Sistema Único de Saúde está voltado para as necessidades da população, buscando resgatar o compromisso do estado com o bem-estar social no que se refere à saúde coletiva.

Definido em 1988 e regulamentado em 1990, o modelo operacional do SUS considera como fatores determinantes e condicionantes da saúde, entre outros “a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais: os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do país”.

Nesta concepção, o SUS é o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da  administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público. A iniciativa privada poderá participar do SUS em caráter complementar.

Os princípios doutrinários do SUS são:

UNIVERSALIDADE – o acesso às ações e serviços deve ser garantido a todas as pessoas, independentemente de sexo, raça, renda, ocupação, ou outras características sociais ou pessoais;

EQUIDADE – é um princípio de justiça social que garante a igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie. A rede de serviços deve estar atenta às necessidades reais da população a ser atendida;

INTEGRALIDADE – significa considerar a pessoa como um todo, devendo as ações de saúde procurar atender à todas as suas necessidades.

AS DEMANDAS DE SAÚDE DA POPULAÇÃO DE RUA

As principais demandas para os serviços de saúde de pessoas em situação de rua referem-se a (1) dor nos pés  que os impede caminhar para buscar alimento e outras respostas a suas necessidades; (2) Infestações ocasionadas por falta de higiene (piolho, sarna, etc..); (3) Tuberculose e outros desconfortos para respirar; (4) DST/HIV/AIDS; (5) Gravidez de alto risco; (6) Doenças crônicas (hepatite entre outras); (7) Dores em virtude de falta de Saúde bucal.

O que buscam, na maioria das vezes são cuidados de enfermagem – curativos por problemas vasculares em membros inferiores e para outros tipos de ferimentos provocados por agressões físicas; e atendimento de serviço social,  voltados para pedidos de alojamento e alimentação.

Os principais diagnósticos médicos são relativos a dependência alcoólica, doenças pulmonares (tuberculose dentre elas) e úlceras e/ou dores nos membros inferiores.

A demanda expressa por eles, espontaneamente, dizem respeito à ações de urgência-emergência ou a queixas físicas ou psicológicas.

Segundo pessoas em situação de rua, “estar doente diz respeito à incapacidade de locomover-se na vida. Tal estado ocasiona impedimento de ir à procura de outros lugares, como por exemplo, das “bocas de rango” (lugares onde se fornece alimentação, organizados principalmente por entidades filantrópicas e religiosas) e portanto de viabilizar a sobrevivência”.

Este nível de problemas é agravado pela precariedade no atendimento ofertado pela Política para Poprua na maioria dos municípios:  faltam abrigos e albergues, faltam locais para higienização do corpo, faltam acessos a recursos terapêuticos, há uma inabilidade por parte da maioria dos profissionais que ainda atuam a partir de preconceitos, gerando uma omissão no atendimento.

A relação hostil da sociedade mais ampla gera uma invisibilidade que dificulta o acesso dos profissionais de saúde a essas pessoas.

Por outro lado, esta vivência (na rua) trás mais agravos à saúde, se comparada com o restante da população.

O cuidado às pessoas em situação de rua passa necessariamente pela compreensão da “cultura da rua”, na qual é preciso considerar alguns fatores:

  • quem são essas pessoas?
  • como vivem?
  • como conseguem sobreviver física, psicológica e socialmente?
  • que sentido atribuem às suas vidas que, para a maioria das pessoas, parecem pesadelos acordados?

Fortes características do morador de rua, a sujeira e o mau cheiro, são utilizados como justificativas para comportamentos e atitudes de rejeição por parte da sociedade.

Quanto aos serviços de saúde, estas mesmas características produzem resistências e dificuldades para o atendimento desse grupo populacional.

“…A dificuldade da gente é depois da alta, para onde mandar, porque ninguém quer, ninguém aceita. Albergue põe mil empecilhos para aceitar e é só para dormir…“ (profissional de saúde).

“…Os abrigos também não recebem um  paciente que esteja engessado, ou numa convalescência de cirurgia…”(gerente de unidade de saúde).

Segundo especialistas em saúde, estar em situação de rua é um fator de risco independente significativo para o aumento da morbidade e da mortalidade precoce nessa população.

Um estudo evidencia que uma pessoa em situação de rua que é admitida no hospital com algum transtorno relacionado à drogas tem sete vezes mais chance de ir a óbito nos próximos 5 anos do que uma pessoa com o mesmo transtorno mas que não está em situação de rua.

Alguns agravos na condição de Saúde da População em Situação de Rua são vistas como consequências do processo de vivência nas ruas, salientando-se:

Falta da higiene  adequada;

Exposição a baixas temperaturas;

Alimentação inadequada ou insuficiente;

Sono irregular;

Exposição a intempéries;

Exposição à violência;

Uso de álcool e drogas;

Distúrbio mental.

AS POLÍTICAS SETORIAIS E A POPULAÇÃO EM SITUAÇÃO DE RUA

O diálogo entre a Política de Saúde e a Política de Assistência Social foi ampliada a partir da consolidação do Comitê Interministerial de Acompanhamento e Monitoramento da Política para População de Rua, criado pelo Decreto 7053/2009.

Mesmo antes da criação do Comitê, o diálogo com as Políticas Setoriais, em âmbito nacional, já era  bastante significativo, e algumas ações devem ser salientadas:

Em 2006, foi criado um Grupo de Trabalho Interministerial para a População de Rua que deu subsídios importantes na construção da Política Nacional para População em Situação de Rua entre 2007 e 2009.

Em 2008, o MDS coordenou uma Contagem da População em situação de rua que surgiu como demanda no I Encontro Nacional sobre População em Situação de Rua (2005). Por outro lado, o MDS tinha interesse em discutir estratégias, levantar desafios e recomendações sobre a realidade desse grupo[1].

Em maio de 2009, foi realizado o II Encontro Nacional para a População em Situação de Rua que referendou o texto do Decreto 7053/2009.

A Política de Saúde para a População em Situação de Rua

Sendo uma presença significativa no Comitê, o Ministério da Saúde implementou diversas ações que culminaram no Plano Operativo em Saúde da População em situação de rua, como:

Condução de um grupo temático sobre Saúde;

Constituição de um Comitê Técnico de Saúde para População de Rua, formalizado a partir da Portaria 3305/2009.

I Oficina de Promoção da Equidade em Saúde para a População em situação de rua, ocorrida em 2007;

Seminário Nacional sobre a diversidade de sujeitos, igualdade de direitos no SUS – maio/2008, realizado com participação do Movimento Nacional da População de rua;

II Oficina de Promoção da equidade em Saúde para a População em situação de rua – 2009;

Oficina de capacitação de profissionais que atuam na assistência à população adulta  em situação de rua, Médicos sem Fronteiras, em Manaus – outubro/2009.

PLANO OPERATIVO PARA AÇÕES EM SAÚDE DA POPULAÇÃO DE RUA

“A operacionalização do plano se norteia pela articulação intra e intersetorial e a transversalidade no desenvolvimento de ações prioritárias para garantir o acesso dessa população aos serviços públicos de saúde, tendo como fundamentos: a) Os princípios e diretrizes para ações em saúde definidos na I Oficina de Promoção da Equidade em Saúde da População em Situação de Rua, realizada em 2007”.

Com vigência para 2012 a 2015, o Plano Operativo apresenta  ações e estratégias para orientar a intervenção do Sistema Único de Saúde (SUS) – e seus órgãos de gestão federal, estadual/distrital e municipal – no processo de enfrentamento das iniquidades e desigualdades em saúde com foco na população em situação de rua (PSR).

Reafirmando os princípios definidos no Decreto 7053/2009 (Política Nacional para População de Rua) este Plano Operativo reafirma que as ações de Saúde devem ser pautadas, também, pelos seguintes princípios:

Recusa e repúdio as formas de exclusão e institucionalização;

Protagonismo da população e autonomia, e qualidade na participação de todos os atores;

Acesso integral e humanizado no SUS e dispositivos de cuidado interdisciplinares e multiprofissionais;

Intersetorialidade, interdisciplinaridade e transversalidade das políticas e ações;

Responsabilização social em relação à população em situação de rua;

Direito ao usufruto da cidade (dimensão da hospitalidade).

Assim, este Plano propõe um compromisso a partir das seguintes diretrizes:

Promoção do acesso à atenção integral à saúde das Populações em situação de rua;

Educação permanente aos gestores e trabalhadores de saúde;

Incentivo a estudos e pesquisas; informação, educação e comunicação;

Formação de redes de linhas de cuidado;

Incentivo à participação social e a gestão participativa;

Intervenção na cultura que provoque a mudança quanto aos determinantes sociais.

Entendendo que a principal dificuldade é o acesso da População de Rua à Atenção à Saúde, o Plano propõe estratégias a partir de cinco eixos:

EIXO 01: Inclusão da PSR no escopo das redes de atenção à saúde Estratégias propostas:  (1)  Implantação de  consultórios na rua, incorporando Agente Social, preferencialmente com “trajetória de rua”, observando as políticas e ações de redução de danos, incluindo esta população nas redes de atenção à saúde. (2) Garantir o acesso à atenção domiciliar (PAD) em espaços de acolhimento institucional. (3) Capacitação permanente das equipes da Urgência e Emergência sobre a PSR. (4) Inclusão da PSR no escopo das políticas de atenção à saúde para grupos específicos (mulher, criança, idoso, população vulneráveis).

EIXO 02: Promoção e Vigilância em Saúde Estratégias propostas: (1) Intensificar a busca ativa e tratamentos supervisionados para o controle de doenças infecciosas (TB e DSTs/ AIDS, entre outras) nas populações institucionalizadas e em situação de rua. (2) Controle e redução da incidência da Tuberculose, DSTs/ AIDS e demais agravos recorrentes na PSR. (3) Propor para pactuação na CIT estratégias diferenciadas de ação que garantam o acesso da PSR às vacinas disponíveis no SUS, visando à prevenção de doenças.

EIXO 03: Educação Permanente em Saúde na abordagem da Saúde da população em situação de rua. Estratégias propostas: (1) Capacitar e sensibilizar profissionais de saúde para atendimento da PSR, tendo em vista as especificidades de saúde dessa população. (2) Capacitar e sensibilizar profissionais de saúde das equipes da Atenção Básica (consultórios na rua), incluindo Agentes Sociais e Agentes Comunitários de Saúde em relação ao atendimento da PSR. (3) Inserir a temática PSR no Módulo de Educação à Distância (EAD), para cursos de formação voltados para profissionais de saúde, em especial equipes da Atenção Básica (áreas de imunização, saúde mental, doenças negligenciadas, DST/AIDS, hepatites virais e cuidados assistenciais), de serviços de Saúde Mental e UNASUS. (4) Fomentar o desenvolvimento de pesquisas com foco nas prioridades em saúde da população em situação de rua. (5) Elaborar material informativo para a população em situação de rua sobre o SUS e as suas redes de atenção à saúde.

EIXO 04: Fortalecimento da participação e do controle social Estratégias propostas: (1) Apoiar a formação e a sensibilização de lideranças do movimento social da PSR referente ao exercício da cidadania, a saúde e defesa do SUS por meio de cursos, oficinas, encontros e formação. (2) Articular e fomentar com gestores estaduais e municipais a capacitação de conselheiros de saúde sobre a temática saúde da PSR, com a participação do Movimento Nacional da População de Rua e entidades da sociedade civil ligadas ao tema. (3) Produzir e publicar mídias sobre Saúde da População em Situação de Rua, voltadas para gestores e profissionais de saúde. (4) Apoiar encontros regionais sobre saúde da População em Situação de Rua. (5) Instituir Comitê Técnico de Saúde da População em Situação de Rua ou referência técnica nas instâncias, estaduais e municipais, conforme definido pela Portaria GM 2979/2011.

EIXO 05: Monitoramento e avaliação das ações de saúde para a população em situação de rua Estratégias propostas: (1) O monitoramento e a avaliação devem ocorrer com base nas ações acima propostas, considerando as prioridades e metas dos Planos Estaduais e Municipais de Saúde, conforme orientado pelo Decreto nº 7.508/2011 e pactuado nos Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP) e Plano Plurianual (PPA) 2012/2015.

O acompanhamento das ações definidas neste Plano  permite identificar alguns dos avanços já obtidos:

Adesão e conclusão de tratamentos de tuberculose;

Adesão e uso de contraceptivos injetáveis;

Controle de pré-natal;

Grupos de planejamento familiar;

Sensibilização no controle de doenças crônicas não transmissíveis (hipertensão, diabetes, etc.)

Sensibilização para busca do tratamento para álcool e drogas.

Uma das maiores dificuldades a superar, segundo os analistas que acompanham o desenvolvimento deste Plano é a questão da Tuberculose, e isso ocorre em virtude da higiene precária e de abrigos como locais fechados.

Este acompanhamento aponta alguns desafios a superar, como:

Agenda pública prioritária (esferas e espaços  públicos);

Construção de capacidades políticas, gestoras e técnicas;

Fortalecimento do movimento nacional da população de rua (MNPR);

Ações e políticas intersetoriais;

Participação nos conselhos e conferências de saúde;

Capacitação de gestores e técnicos de saúde;

Organização de serviços na abordagem da PSR ;

Produção de conhecimento e informação da situação de vulnerabilidade e de saúde;

Incorporação de cultura cidadã e de direitos na sociedade e nas políticas públicas.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A reflexão a ser feita com gestores e trabalhadores que atuam nas diversas políticas setoriais deve estar centralizada nos mecanismos de acesso, mais do que na criação de programas específicos.

Este processo já foi iniciado e vem sendo alimentado a partir da ação dos Comitês Intersetoriais de Monitoramento e Acompanhamento da Política para População de Rua que atuam nos âmbitos Nacional, Estaduais e Municipais e  que são pressupostos obrigatórios para a adesão dos municípios e estados no que se refere à Política que vem sendo implementada.

Relatos de técnicos sociais apontam que ainda há uma dificuldade de diálogo entre a Assistência Social e a Saúde na medida em que esta última não leva em conta a situação de carência material, de atenção, de carinho e amor de que estas pessoas em situação de rua necessitam para romper as barreiras construídas por anos de estigmatização.

É preciso dar importância personalizada a cada uma destas pessoas em situação de rua, apostando na mudança e na transformação pois somente assim conseguiremos construir vínculos numa relação de fato humana.

Em âmbito municipal, ainda há a necessidade de reestruturação da rede para um atendimento digno dessa população, com especial atenção na sensibilização e capacitação dos profissionais para que sejam abordadas as necessidades de saúde do usuário.

A expectativa dos profissionais que trabalham com essa população é da construção de um modelo de atenção que resgate a autoestima e a cidadania.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

CARNEIRO JR, Nivaldo e outras – SERVIÇOS DE SAÚDE E POPULAÇÃO DE RUA: CONTRIBUIÇÃO PARA UM DEBATE, em Saúde e Sociedade, 7(2), SP, 1998.

 

POLIGNANO, Marcus Vinícius – HISTÓRIA DAS POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL: UMA PEQUENA REVISÃO, capturado na internet em agosto de 2015.

[1] O Censo Poprua foi realizado em 71 cidades, incluindo 23 capitais e 48 outras cidades com população superior a 300 mil habitantes.


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